LA VERTIGINE: un sintomo che fa sempre paura
La vertigine si può definire come un turbamento della sensibilità spaziale che deriva da un’erronea sensazione di movimento del corpo o dell’ambiente circostante: illusoria sensazione di movimento degli oggetti compresi nel campo visivo o della superficie su cui il corpo poggia o del corpo stesso. La vertigine è un sintomo che suscita sgomento e paura, i pazienti temono sovente di avere un tumore cerebrale oppure un’altra malattia neurologica altrettanto grave, si associa spesso a nausea, vomito, rumore (acufene) ad un orecchio, calo di udito (ipoacusia), emicrania, disturbi della vista.
Può presentarsi a qualsiasi età, in soggetti sani o sofferenti di malattie organiche e/o psichiche, generalmente ha un esordio brusco, altre volte ha carattere ricorrente, altre ancora si manifesta come una instabilità (dizziness) a carattere cronico.
La vertigine può interessare il medico di base, lo specialista e tra questi l'otorinolaringoiatra, il neurologo, l’internista, il cardiologo, l’oculista, il pediatra, il geriatra, lo psichiatra etc. Per la diagnosi necessità un’accurata storia clinica, una valutazione attenta del malato, le modalità di insorgenza e le caratteristiche della vertigine, fattori che la scatenano etc nonché un attento esame otoneurologico.
La vita è movimento. L’uomo si muove nel proprio ambiente in quanto ha sviluppato un perfetto controllo degli impulsi provenienti dai recettori articolari e muscolari in sintonia con la forza gravitazionale terrestre.
Alla base del meccanismo di controllo dell'equilibrio vi è il corretto funzionamentox dei recettori labirintici contenuti nella parte posteriore dell’orecchio interno, si tratta di sensori (propriocettori) spaziali che rispondono a stimoli scatenati dalla forza di gravità, da movimenti di accelerazione rotatoria e lineare della testa. Questi sensori spaziali generano impulsi elettrici che lungo la via vestibolare raggiungono il cervelletto, i muscoli oculari, la corteccia e gli apparati muscolo-articolari contribuendo così a mantenere il tono muscolare e la corretta posizione degli occhi durante i movimenti del capo.
Altri meccanismi che intervengono nella regolazione dell'equilibrio provengono dagli occhi, dai muscoli e dalle articolazioni.
Gli impulsi visivi, provenienti dalla retina sono in grado di fornire le maggiori informazioni sull’ambiente circostante, la distanza degli oggetti dal nostro corpo, il movimento effettuato dagli oggetti presenti nel campo visivo nei differenti piani spaziali.
Gli impulsi provenienti dai recettori articolari e muscolari forniscono dati importanti sul tipo di appoggio, sulla ripartizione delle forze e sulla velocità di spostamento, sulle condizioni statiche e dinamiche e sullo stato di contrazione dei muscoli, sono essenziali per il controllo dei movimenti riflessi, posturali e volontari
Infine il sistema nervoso centrale esplica una complessa attività di riconoscimento dei singoli stimoli, di memorizzazione, di integrazione, di programmazione e di modulazione delle risposte realizzando un continuo adattamento tra quello che è lo schema corporeo, da noi acquisito attraverso l'integrazione dei dati sensoriali, e lo schema ambientale , cioè lo spazio situato intorno al nostro corpo.
La vertigine può dipendere da una compromissione a vari livelli ed i suoi caratteri variare in funzione della sede della lesione. Si suole pertanto distinguere una vertigine di origine periferica comprendendo in questa tutte le lesioni dei recettori dell’orecchio interno, del nervo e dei nuclei ed una vertigine centrale legata ad una sofferenza delle altre componenti propriamente del sistema nervoso centralex.
Vertigine di orgine periferica
Si tratta generalmente di una vertigine molto intesa (tutto intorno gira) associata a nausea e vomito con o senza sintomi uditivi.
Le principali cause di vertigine periferica sono rappresentate dalla vertigine parossistica posizionale benigna, dalla malattia di Ménière, dalla neurite vestibolare, dai processi infettivi virali, da incidenti vascolari e da intossicazioni esogene.
La vertigine parossistica posizionale benigna
E’ tra le più frequenti cause di vertigine. Si può manifestare al mattino alzandosi dal letto, a volte il paziente vede comparire la vertigine all' improvviso dopo un movimento nel sonno (che spesso lo sveglia), o nell' effettuare manovre comuni come spolverare i lampadari o lustrare i vetri delle finestre o parcheggiare l' auto in retromarcia. E’ caratterizzata da una vertigine rotatoria molto intesa, di breve durata con associati fenomeni neurovegetativi. L' età media di insorgenza è intorno ai 50 anni, ma nemmeno l' infanzia è immune a questa malattia, ed il sesso femminile è più colpito, con un rapporto di circa 2:1. Si può associare a cefalea occipito-nucale conseguente alla contrattura dei muscoli cervicali messa in atto allo scopo di evitare movimenti , ben conosciuti dal paziente, che provocano la vertigine. In questi casi, a tutt’oggi, non è facile riuscire a convincere, il paziente che la causa non risiede in una artrosi cervicale.
Malattia di Ménière
Essa è caratterizzata da attacchi parossistici di vertigine, nausea e vomito accompagnati da acufeni, senso di orecchio chiuso e ipoacusia. Le crisi insorgono in completo benessere e sono precedute da acufeni in genere a tonalità acuta e ipoacusia inizialmente unilaterale poi bilaterale. La vertigine è rotatoria ed è di tipo oggettivo, può essere tanto violenta da far cadere a terra l'individuo, è accompagnata da nausea e spesso da vomito, pallore, sudorazione e tachicardia. È presente inoltre nistagmo (movimento degli occhi) che batte verso il lato dove maggiore è lo stimolo irritativo ed è limitato all'attacco.
Le crisi durano da qualche minuto a 24-36 ore e possono assumere carattere subentrante. Possono essere seguite da astenia intensa e sonno. La causa di tale malattia è determinata da una distensione del sacco endolinfatico (idrope endolinfatica) con degenerazione successiva delle cellule ciliate della coclea e del labirinto.
Vertigine ed emicrania
Si tratta di disturbi legati ad una vertigine di natura emicranica.
Vertigine Third Window (i.e. La terza finestra)
Si tratta una veritigine causata dalla presenza di una discontnuità ossea interressante il labirinto. Nel caso in cui tale discontinuità interessi il canale semicircolare superiore, si realizza la cosidetta sindrome da deiscenza del CSS o sindrome Lloyd Minor.
Neurite vestibolare
È caratterizzata da attacchi ricorrenti di vertigine non accompagnati però, a differenza della malattia di Ménière, da segni di interessamento cocleare. Colpisce giovani adulti, si associa ad una notevole varietà di infezioni soprattutto a carico delle vie aeree superiori.
Vertigini in corso di malattie infettive
Molti agenti, sia batterici che virali, possono determinare processi infiammatori dei labirinti e dell'orecchio medio che si accompagnano a vertigine. Tra questi, in ordine di frequenza, possono essere menzionati la parotite, le meningiti, la sifilide congenita, le labirintiti secondarie a otiti medie. In queste situazioni sono sempre presenti i segni e i sintomi propri della malattia principale e possibili segni meningei per l'eventuale estensione del processo patologico anche a tali strutture.
Vertigini secondarie ad incidenti vascolari
Tipica è la cosiddetta apoplessia labirintica caratterizzata da crisi improvvise di vertigine accompagnate da nausea e vomito senza ipoacusia né tinnito, in genere singole che portano ad una compromissione della funzionalità vestibolare di un lato. Essa sarebbe conseguenza della occlusione del ramo labirintico dell'arteria uditiva interna.
Vertigini secondarie a intossicazioni esogene
Molte sostanze esogene (esterne all’organismo) possono causare vertigine con un meccanismo di labirintopatia tossica. Fra queste ricordiamo gli antibiotici aminoglicosidici (streptomicina, gentamicina, neomicina, kanamicina, vancomicina, bleomicina). Oltre all'effetto tossico abituale sui recettori cocleari possono determinare vertigini accompagnate da iporeflessia o areflessia vestibolare bilaterale. Altra causa è data dalla intossicazione tabagica legata all'azione della nicotina sui recettori o a fenomeni vasospastici.
Otosclerosi
Eccezionalmente in corso di otosclerosi, quando si determina una lesione della capsula labirintica, si osserva la comparsa di vertigini.
Vertigine di orgine centrale
Molte malattie neurologiche possono accompagnarsi a vertigini. Le cause più frequenti sono: le sofferenze vascolari, degenerative, neoplastiche con conseguente disturbo funzionale delle aree corticali deputate al controllo dell'equilibrio.
Lesioni vascolari
L'aumento dell'età media degli individui e le maggiori conoscenze sulla patologia del circolo cerebrale rendono molto più frequente l'osservazione di pazienti con disturbi di tipo vertiginoso. Il sintomo vertigine può costituire il primo segno di una compromissione vascolare che può assumere i caratteri di episodicità o divenire un disturbo subcontinuo. Generalmente lo scatenamento del disturbo è dato da una variazione del flusso arterioso nel territorio di irrorazione dell'arteria cerebellare antero-inferiore, dal semplice rallentamento (slow flow) a vere e proprie ipoperfusioni cerebrali. Il sintomo vertigine è spesso associato a disturbi visivi transitori, parestesie, drop attacks, TIA. Spesso si associano ipoacusia bilaterale e acufeni.
Sclerosi multipla
Una malattia neurologica con localizzazioni multiple qual’è la sclerosi multipla può favorire un interessamento anche a più livelli delle strutture coinvolte nella funzione vestibolare. La placca demielinizzante, elemento caratteristico della malattia, può formarsi nella regione dei nuclei vestibolari e la vertigine costituisce pertanto uno dei primi segni; indubbiamente rappresenta un sintomo frequente nel corso della malattia, assumendo anche i caratteri di episodicità tipici della sclerosi multipla.
Epilessia
Una possibilità, peraltro rara, di scatenamento delle vertigini può essere data, nell'ambito di una epilessia, da una crisi parziale nella quale la vertigine può comparire isolata o associata ad altri sintomi. I caratteri delle crisi sono rappresentati da un episodio improvviso, non favorito da movimenti del capo, di durata estremamente breve e a risoluzione brusca. I caratteri della vertigine possono essere sia di tipo oggettivo che soggettivo. Più frequentemente il sintomo può costituire un momento di una crisi parziale complessa con compromissione della coscienza.
Neoplasie
Tutti i processi occupanti spazio che in qualche modo interessano direttamente o secondariamente le strutture coinvolte nella funzione vestibolare possono favorire l'insorgenza di vertigini. Talora la vertigine costituisce il primo segno della neoplasia stessa quale sintomo di tipo irritativo. Tra i tumori che abitualmente determinano la vertigine il neurinoma dell'acustico è il più comune. A questo seguono i tumori del tronco encefalico, i meningiomi, i sarcomi.
Il neurinoma presenta una lenta evoluzione e talora una subdola insorgenza. La sua sintomatologia è caratterizzata da acufeni dal lato della lesione con ipoacusia a cui si associa una sintomatologia vertiginosa, generalmente ad insorgenza ingravescente che può risentire anche dei movimenti bruschi del capo. Quando il neurinoma raggiunge dimensioni maggiori e infiltra le zone circostanti si realizza la sindrome dell'angolo ponto-cerebellare che è caratterizzata dall'associazione di compromissione dell'ottavo, del settimo e del quinto nervo cranico e segni di interessamento cerebellare. Tale situazione comunque può realizzarsi anche per altre neoplasie: il meningioma della porzione posteriore della rocca petrosa, l'epidermoide, l'endotelioma del meato acustico interno, i sarcomi primitivi, i tumori metastatici e l'emangioblastoma.
Processi infettivi
Tutti i processi infiammatori possono favorire un interessamento delle strutture che stiamo esaminando, ma soprattutto le encefalomieliti virali, la sindrome di Ramsay Hunt (herpes zoster oticus), la sifilide, prevalentemente nel terzo stadio per la localizzazione di gomme in genere a livello dell'angolo ponto cerebellare. Accanto a queste va ricordata la possibilità che un’infezione determini la formazione di un ascesso che può organizzarsi in maniera anche asintomatica nel tempo e dare poi manifestazione di sè come massa occupante spazio. Quando tale evento interessa la fossa cranica posteriore la sintomatologia può esordire anche con la comparsa di vertigini. A queste si aggiunge la sindrome di Cogan caratterizzata da cheratite interstiziale non sifilitica, vertigini, sordità e t che rientra nel capitolo delle vasculiti.
Condizioni degenerative
Tra le malattie degenerative del sistema nervoso che si accompagnano a vertigini vanno ricordate tutte le forme di degenerazione cerebellare che coinvolgono principalmente le aree connesse con la via vestibolare, quale il lobulo flocculo nodulare o archicerebellum.
Traumi cranici
Il trauma cranico, se non comporta una contusione cerebrale ovvero non favorisce una sofferenza diretta del parenchima cerebrale, non determina abitualmente una sintomatologia vertiginosa. Tuttavia, nei casi di commozione cerebrale o di brusco stiramento del tronco (colpo di frusta) essa può manifestarsi per una probabile sofferenza transitoria e non documentabile delle strutture di controllo dell'equilibrio; un'altra possibilità è data dalle fratture della rocca petrosa e conseguente sofferenza labirintica.
Il sintomo vertigine, insieme alla cefalea, è comunque riferito, al contrario, molto frequentemente nelle sindromi post-traumatiche e tende a mantenersi anche per tempi lunghi. Tale condizione tuttavia rientra generalmente in un disturbo complesso di tipo psichico secondario all'eventuale stato di shock, in cui la vertigine costituisce insieme ad altre manifestazioni, una somatizzazione dell'ansia, talora anche favorita da sindromi da indennizzo. In questi casi la vertigine è sempre di tipo soggettivo.
Fattori tossici
La somministrazione cronica di farmaci, quali ad esempio la difenilidantoina o una intossicazione cronica da alcool, possono favorire nel tempo, in relazione alla durata di trattamento o di abuso ed alla quantità di sostanza introdotta, un processo degenerativo di strutture interessate al controllo dell'equilibrio, tra queste soprattutto il cervelletto, con conseguente comparsa anche di vertigini.
Vertigine oculare
Si verifica per alterazioni dell'apparato diottrico o per diplopia, specie in soggetti che per la prima volta portano lenti correttive.
Pseudovertigini
Riferiamo in questa parte tutti quei disturbi di probabile natura funzionale la cui definizione spesso risulta complessa per la difficile obiettivabilità e localizzazione del sintomo.
Vertigine psicogena
Si tratta generalemnete di disturbi vesibolari ansia corretalati.
Disordini psichiatrici
Nell'ambito delle nevrosi e più raramente delle psicosi la vertigine rappresenta un sintomo ricorrente; soprattutto quando in tali disturbi psichiatrici l'ansia appare il sintomo prevalente la vertigine può divenire una sua manifestazione. Comunque, essa è sempre favorita dall'accentuazione dell'ansia e tende a scomparire nelle fasi di remissione del sintomo psichico principale. I suoi caratteri sono sempre quelli di una vertigine soggettiva; se ne può favorire la comparsa attraverso manovre suggestive o che comunque possono indurre un'accentuazione dell'emotività o modificazioni metaboliche. Sempre nell'ambito dei disturbi psichici, pseudovertigini si possono ritrovare nell'agorafobia, in cui il soggetto avverte tale sintomatologia negli spazi aperti, e nell'acrofobia, in cui invece tali sensazioni si verificano quali fobia per le altezze.
Anemie e malattie ematologiche
Tali disturbi possono indurre sintomatologia vertiginosa attraverso una ipossia delle strutture deputate al controllo della funzione dell'equilibrio.
Insufficienza respiratoria
Il meccanismo è simile a quello descritto per l'anemia e si manifesta soprattutto durante gli sforzi quando c'è un ridotto ritorno venoso al cuore e quindi di conseguenza una ridotta gittata cardiaca.
Malattie degenerative
L'interessamento del sistema neurovegetativo quale si può riscontrare nella sindrome di Shy-Drager, nel diabete mellito, nella sindrome di Guillain-Barré, nella sindrome di Riley-Day comporta una riduzione del flusso cerebrale di lieve o modesta entità con conseguente sensazione di leggerezza del capo, obnubilamento mentale, prima di arrivare ai sintomi più eclatanti quali sincopi o convulsioni generalizzate. Il sintomo cardinale di tali malattie è l'ipotensione ortostatica.
Malattie cardiache e crisi ipertensive
Sono soprattutto i disturbi della conduzione cardiaca che si possono manifestare con improvvisi episodi vertiginosi che precedono la sincope e dei quali non sempre il malato riesce a rendersi conto.Crisi ipertensive spesso possono favorire anche la comparsa di vertigini e acufeni.
Disordini metabolici
Tra questi la principale causa di vertigini è rappresentata da una ipoglicemia episodica o da uno stato carenziale eventualmente associato ad un'anemia.
Vertigine fisiologica
Un esempio è costituito dalla chinetosi che è caratterizzata dalla comparsa di vertigini in situazioni particolari, quali viaggi in automobile, in treno, in aereo o in mare. La spiegazione di questa è data dal cattivo adattamento del sistema vestibolare a stimoli insoliti. Ricordiamo ancora la vertigine visiva che è scatenata dalla visione di scene in movimento quali si possono verificare durante una proiezione cinematografica.
La vertigine nell'anziano
Riteniamo utile alla completezza del capitolo sulle vertigini aggiungere una breve sintesi di ciò che può essere osservato nell'anziano. È infatti abituale per il medico pratico imbattersi nel sintomo vertigine nel caso di pazienti anziani e di dover impostare un trattamento spesso sulla base di un sintomo difficilmente obiettivabile anche con esami strumentali specifici.
La vertigine si può manifestare nell'anziano soggettivamente come instabilità della postura, disorientamento spaziale e sensazione di rotazione o capogiro, sintomi questi che possono creare notevole disagio per il paziente.
L'incidenza della vertigine in questa fascia d'età è molto elevata, intorno al 50-60% e sembra prevalere nel sesso femminile. La possibilità conseguente di cadute impone una considerazione attenta da parte del medico. Varie sono le condizioni che nell'anziano possono causare questa sintomatologia.
Essa deve essere comunque distinta la vertigine vera, che denota una specifica illusione di movimento collegata ad una sensazione di rotazione e di caduta, e disequilibrio o presbiastasia, che indica invece più propriamente un disorientamento spaziale, un senso di instabilità nella posizione eretta o in seguito ad un cambiamento brusco di postura o di direzione della marcia.
La vertigine vera non si discosta da quella presente nelle altre fasce di età che abbiamo precedentemente descritto, mentre il disequilibrio è più specifico dell'età avanzata.
Tali manifestazioni possono essere episodiche o costanti.
Nel caso di manifestazioni episodiche bisogna ricercare una causa scatenante, anche se non è sempre facile da riconoscere, e in particolare le variazioni pressorie, l'ipotensione ortostatica, il brusco stiramento dei vasi del collo, favorito da una spondiloartrosi, eventuali effetti tossici, metabolici (ipoglicemia), o disturbi del ritmo cardiaco.
Tra le cause centrali di vertigine nell'anziano la più importante e più comune è l'insufficienza cerebro-vascolare, soprattutto nel distretto vertebro-basilare, che può essere dovuta ad arteriosclerosi e/o cardiopatie, soprattutto se sono presenti fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete e dislipidemie. Altre cause da ricordare sono l'arteriosclerosi generalizzata, l'insufficienza carotidea, la vasocostrizione dell'arteria cerebellare postero-inferiore o delle arterie terminali che vanno ad irrorare il labirinto stesso (arteriosclerosi locale, spasmo dell'arteria uditiva interna o della vena emissaria vestibolare). Non rara è l'insorgenza nei soggetti anziani di episodi di vertigine benigna che sono caratterizzati da attacchi parossistici che insorgono all'improvviso e poi si placano fino al momento in cui non si verifica un'altra serie di episodi acuti. Questi durano da qualche secondo ad un minuto e si accompagnano raramente a nausea o vomito.
Pur essendo la sintomatologia di solito lieve, negli anziani può essere grave e invalidante e necessitare quindi di una terapia continua o intermittente con farmaci antivertiginosi. Questa forma va distinta dalla vertigine posturale, conseguenza del passaggio alla posizione eretta da quella orizzontale, e che, come abbiamo ricordato, può essere dovuta a variazioni della pressione arteriosa o ad insufficienza vascolare.
Nel caso di una sintomatologia costante si deve creare una condizione patologica stabile che frequentemente nell'anziano è data da una degenerazione dell'apparato vestibolare. È stata notata in particolare una riduzione delle cellule ciliate delle macule e delle creste ampollari, delle cellule sensoriali vestibolari, soprattutto del tipo I, e delle fibre nervose del nervo vestibolare (Rosenhall, 1973; Engstrom, 1977).